СПОСОБ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(51) 7 A61B5/0452
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 18.07.2007 - действует
--------------------------------------------------------------------------------
Документ: В формате PDF
(14) Дата публикации: 2005.10.10
(21) Регистрационный номер заявки: 2004130194/14
(22) Дата подачи заявки: 2004.10.13
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2004.10.13
(45) Опубликовано: 2005.10.10
(56) Аналоги изобретения: КУЗНЕЦОВА И.Г. и др. Диастолическая функция миокарда и автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете 1 типа, Сахарный диабет, №2, 2002, с.10-13. RU 2187957 С2, 27.08.2002. РОГОЗА А.Н. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. - М., 1996, 45 с. RU 2232543 С2, 20.07.2004. US 6035233, 03.07.2000.
(72) Имя изобретателя: Дианов О.А. (RU); Гнусаев С.Ф. (RU); Яковлев Б.Н. (RU)
(73) Имя патентообладателя: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации" (ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России) (RU)
(98) Адрес для переписки: 170642, г.Тверь, ул. Советская, 4, ГОУ ВПО ТГМА МЗ РФ, патентный отдел
(54) СПОСОБ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Изобретение относится к медицине, кардиологии. У детей и подростков проводят вариационную пульсометрию. Показатели регистрируют в режиме свободной активности больного в течение суток. Оценивают показатели вариабельности сердечного ритма -rMSSD pNN50 и вариабельность артериального давления. При снижении rMSSD, pNN50 и суточного индекса артериального давления и повышении коэффициента вариации артериального давления диагностируют доклиническую стадию диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, независимо от длительности заболевания. Способ позволяет осуществить диагностику заболевания на доклинической стадии. 2 табл.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и детской эндокринологии.
В настоящее время диабетологами на первый план выдвинута проблема сосудистых и неврологических осложнений сахарного диабета. Именно они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни больных и сокращают ее продолжительность. Обращают на себя внимание колебания в достаточно широких пределах распространенности кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета - 5-30%. Расхождение данных в их частоте наблюдается из-за отсутствия стандартизированных диагностических критериев. Трудности диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков связаны с отсутствием специфических симптомов в начальной стадии. Поэтому для доклинической диагностики кардиоваскулярных осложнений сахарного диабета у детей и подростков, в частности диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН), необходимо использовать современные методы исследования.
Аналогом способа диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают тесты, позволяющие оценивать вегетативный гомеокинез (Дедов И.И. и соавт. Сахарный диабет у детей и подростков / М., 2002, с.268-275). Для этих целей используется четыре теста:
1) проба Вальсальвы;
2) проба на глубокое дыхание;
3) динамика АД при изменении положения тела;
4) динамика ЧСС при изменении положения тела.
Диагноз ДАКН считается правомочным при положительных двух из четырех тестов для определения нейропатии.
Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:
- низкая чувствительность предлагаемых тестов для диагностики ранних стадий ДАКН;
- значительная зависимость результатов тестов от условий их проведения (обстановки вокруг пациента);
- возможность искажения полученной по результатам тестов информации из-за погрешности используемого оборудования (сфигмоманометра и др.);
- пробы, тестирующие состояние вегетативной нервной системы на момент обследования, не дают информации о ее функционировании на протяжении длительных отрезков времени при условии свободной активности обследуемого.
Прототипом способа доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков авторы предлагают вариационную пульсометрию - кардиоинтервалография по методике P.M.Баевского (Кузнецова И.Г. и соавт. Диастолическая функция миокарда и автономная кардиальная нейропатия у детей при сахарном диабете 1 типа // Сахарный диабет, №2, 2002, с.10-13). Исследование проводится путем записывания серии из 100 кардиоциклов после пребывания пациента в покое в горизонтальном положении в течение 15 мин. Определяются характеристики кардиоинтервалограммы: мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения Баевского (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР) и вегетативный показатель ритма (ВПР). Снижение парасимпатической кардиальной иннервации при неизменном состоянии симпатической расценивается как проявление ДАКН. Согласно предлагаемому способу об этом свидетельствует: повышение значений ИН, ИВР, ВПР. Их увеличение параллельно продолжительности диабета свидетельствует о прогрессирующем нарушении интракардиальных вегетативных механизмов.
Некоторыми недостатками данного способа диагностики ДАКН являются:
- зависимость результатов тестов от условий их проведения и психологического состояния пациента;
- данный способ диагностики основывается преимущественно на выявлении интракардиальных изменений и не учитывает васкуляторные нарушения при ДАКН, в то время как артериальная гипертензия является основным клиническим проявлением;
- данный способ оценивает состояние вегетативной нервной системы за короткий отрезок времени, что может привести к получению искаженной информации о вегетативном гомеокинезе;
- данный способ не обладает достаточной информативностью (не позволяет проводить оценку состояния вегетативной нервной системы в периоды различной физической активности пациента).
Авторы предлагают способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков, который заключается в проведении вариационной пульсометрии с помощью использования бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления. Предлагаемый способ доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков основан на оценке показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и динамики артериального давления за сутки.
По данным временного анализа вариабельности ритма сердца оцениваются следующие показатели:
- rMSSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов;
- pNN50(%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс.
Увеличение параметров временного анализа связано с усилением парасимпатических влияний, а снижение - с активацией симпатического тонуса.
По данным суточного мониторирования артериального давления оцениваются следующие показатели его вариабельности:
- суточный индекс (СИ) - отношение разности между средними дневными и ночными значениями АД к дневной средней величине в процентах;
- коэффициент вариации (KB) - отношение стандартного отклонения расчетной величины к ее среднему значению.
С целью доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков обследовано 44 ребенка, больных сахарным диабетом 1 типа, в возрасте от 9 до 16 лет с различной длительностью заболевания. Основное заболевание у всех пациентов находилось в состоянии субкомпенсации и компенсации, без явлений кетоза и кетоацидоза. У обследованных были исключены органическая патология сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также другие сосудистые и неврологические диабетические осложнения в выраженных стадиях. Обследованные были разделены на три группы: 1 группа - пациенты с продолжительностью сахарного диабета до 1 года (n=12); 2 - от 1 до 5 лет (n=16); 3 - более 5 лет (n=16).
Для выявления признаков ДАКН применялось бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления с использованием аппаратно-програмного комплекса «Кардиотехника-4000АД» («Инкарт», Россия) в режиме свободной физической активности пациента в течение суток.
Анализ показателей вариабельности ритма сердца, отражающих чувствительность к парасимпатическим влияниям (pNN50) и функцию концентрации ритма (rMSSD), установил, что у детей с длительностью СД более 5 лет они были достоверно меньше, чем у детей и подростков с небольшой длительностью заболевания (р<0,05), что свидетельствует о снижении парасимпатических влияний на функцию синусового узла у детей с большей длительностью СД (Таблица 1). Отмечающиеся снижения rMSSD и pNN50 по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.
Таблица 1.
Показатели вариабельности сердечного ритма у детей и подростков при сахарном диабете
Показатель 1 группа (n=12) 2 группа (n=16) 3 группа (n=16) Норма
pNN50 (общий средний) (%) 24,42±1,19 26,13±1,57 21,29±1,16 24-42
р2<0,05
pNN50 (сред. днем) (%) 18,25±3,46 19,88±2,05 14,79±1,34
p1<0,05
р2<0,05
pNN50 (средний ночью) (%) 37,92±2,02 39,81±3,02 30,21±2,07
p1<0,05
р2<0,05
RMSSD (общий средний) (ms) 45,75±3,72 54,56±5,08 38,71±3,47 63-82
р2<0,05
RMSSD (средний днем) (ms) 41,42±4,53 43,75±1,37 33,78±3,19
р2<0,05
RMSSD (средний ночью) (ms) 77,58±6,28 78,06±7,27 61±5,44
p 1<0,05
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой.
При оценке данных циркадных колебаний артериального давления, отражающих изменения вегетативной регуляции сосудистого тонуса, выявлено, что у детей и подростков с продолжительностью сахарного диабета более 5 лет СИ был достоверно ниже, чем в группах сравнения (р<0,05) (Таблица 2). Это свидетельствует об усилении симпатической регуляции сосудистого тонуса, возможно, обусловленного повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к прессорным воздействиям катехоламинов. Это подтверждалось достоверным повышением KB систолического и диастолического артериального давления в группе пациентов с большей продолжительностью сахарного диабета (р<0,05). Отмечающиеся снижение СИ и увеличение KB по отношению к нормативам могут служить критериями для доклинической диагностики ДАКН у детей и подростков.
Таблица 2.
Показатели вариабельности артериального давления у детей и подростков при сахарном диабете
Показатель 1 группа
(n=12) 2 группа
(n=16) 3 группа
(n=14) Норма
СИ САД 10,83±0,32 10,81±1,25 8,43±1,09 10-20
p1 <0,05
СИ ДАД 14,08±0,17 13,06±1,29 12,5±0,75 10-20
p1 <0,05
КВ САДдн 8,44±0,56 10,24±0,54 11,39±0,9 11,3
p1<0,05
р2<0,05
KB САДноч 8,99±0,86 11,43±1,71 12,54±3,74 11,2
p1<0,05
КВ ДАДдн 12,21±3,4б 13,48±0,б5 14,38±0,67 16,3
p 1<0,05
KB ДАДноч 13,6±1,17 11,69±1,14 17,45±1,47 14,7
p1<0,05
р2<0,05
Примечание: достоверность различий p1 - по сравнению с первой группой; р2 - по сравнению со второй группой.
Таким образом, данные, полученные на основании бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления, дают объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы. Изменения показателей, а именно снижение pNN50, rMSSD и СИ и увеличение KB по отношению к нормативам, являются признаками формирующейся ДАКН на доклинической стадии. Предлагаемый способ диагностики может использоваться не только у детей и подростков, но и у взрослых при известных нормативах.
Преимущества способа диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии:
- позволяет проводить диагностику ДАКН на стадии отсутствия ее клинических проявлений;
- позволяет получить объективную информацию о состоянии вегетативной регуляции работы сердечно-сосудистой системы (данные регистрируются в режиме свободной физической активности больного);
- позволяет одновременно осуществлять мониторинг изменений сердечного ритма и артериального давления в течение суток с сопоставлением полученных результатов;
- обладает высокой чувствительностью вследствие цифровой обработки полученной информации при помощи аппаратно-программного комплекса.
Клинические примеры
1. Лобанов Артем Александрович (карта стационарного больного №261), 12 лет (30.12.1990 г.р.), болен сахарным диабетом типа 1 с 1999 г. (продолжительность заболевания 3 года). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у пациента не было выявлено осложнений сахарного диабета со стороны нервной системы. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,8; Амо=22; ИН=49,11 (N=61,6±44,4); ИВР=78,57 (N=70,5±53,5); ВПР-4,46 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.
Для углубленного исследования состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы было проведено бифункциональное мониторирование сердечного ритма и артериального давления. По его результатам проведен временной анализ вариабельности ритма сердца и колебаний артериального давления: pNN50общ=26; рNN50дн=13; pNN50ноч=47; rMSSDобщ=53; rMSSDдн=40; rMSSDноч=7б; СИ САД=9; СИ ДАД=9; KB САДпн=11,5; KB САДноч=7,65; KB ДАДдн=9,55; KB ДАДноч=8.
Снижение показателей рNN50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB ДАДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данному пациенту показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.
2. Пустовалова Софья Игоревна (карта стационарного больного №1209), 10 лет (26.09.1994 г.), больна сахарным диабетом типа 1 с 1995 г. (продолжительность заболевания 9 лет). При традиционном клинико-инструментальном обследовании у девочки выявлена тахикардия покоя. При проведении вариационной пульсометрии были получены следующие показатели: Мо=0,9; Амо=24; ИН=83,7 (N=61,6±44,4); ИВР=121,6 (N=70,5±53,5); ВПР=5,58 (N=4,5±2). При анализе полученных данных не выявлены признаки диабетической автономной кардиальной нейропатии.
По результатам проведенного временного анализа показателей бифункционального мониторирования сердечного ритма и артериального давления были получены следующие данные: pNN50общ=22; рNN50дн=12; pNN50ноч=41; rMSSD50общ=41; rMSSDдн=29; rMSSDноч=62; СИ САД=0 (снижения не наблюдалось); СИ ДАД=3; KB САДдн=18,6; KB САДноч=12,3; KB ДАДдн=9,7; KB ДАДноч=9,24.
Снижение показателей pNN50общ, рНН50дн, rMSSDобщ, rMSSDдн, rMSSDноч, СИ САД и СИ ДАД и повышение KB САДдн и KB САДноч свидетельствуют об имеющейся у обследуемого ребенка диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии на доклинической стадии. Данной пациентке показана терапия, направленная на коррекцию метаболических процессов в центральной нервной системе, что будет способствовать устранению и/или снижению темпов прогрессирования ДАКН.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков, включающий проведение вариационной пульсометрии, отличающийся тем, что оценивают показатели вариабельности сердечного ритма - квадратный корень суммы разностей последовательных интервалов RR (rMSSD), процентную предоставленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс (pNN50) и вариабельность артериального давления, и при снижении rMSSD, pNN50 и суточного индекса артериального давления и повышении коэффициента вариации артериального давления диагностируют доклиническую стадию диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии, независимо от длительности заболевания, причем показатели регистрируют в режиме свободной активности больного в течение суток.
(13) C1
(51) 7 A61B5/02
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 26.07.2007 - прекратил действие, но может быть восстановлен
--------------------------------------------------------------------------------
(14) Дата публикации: 2004.05.27
(21) Регистрационный номер заявки: 2002129671/14
(22) Дата подачи заявки: 2002.11.04
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 2002.11.04
(45) Опубликовано: 2004.05.27
(56) Аналоги изобретения: Комаров Ф.И. и др. Циркадный ритм гемодинамической нагрузки на протяжении суток, рассчитываемый с учетом ЧСС на сердечно-сосудистую систему у больных эссенциальной артериальной гипертензией - значение для рациональной фармакотерапии. Клиническая медицина, 2001, № 3, с.52-56.
RU 2187246 C1, 20.08.2002.
RU 2058549 C1, 20.04.1996.
Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. - СПб, 2002, с.66-86.
(72) Имя изобретателя: Кутькин В.М. (RU)
(73) Имя патентообладателя: Алтайский государственный медицинский университет (RU)
(98) Адрес для переписки: 656099, г.Барнаул, пр-т Ленина, 40, АГМУ, патентный отдел
(54) СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. У больных в разное время суток определяют величину фонового артериального давления (ФАД). ФАД вычисляется по математической формуле с использованием величин измеренного систолического давления и частоты сердечных сокращений. Эффективность лечения определяют по величине ФАД. Способ прост, позволяет точно оценивать эффективность лечения и корректировать его. 3 табл.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения больных с артериальной гипертонией (АГ).
При оценке эффективности лечения больных с АГ наиболее важным моментом является повторное определение величины артериального давления (АД).
Из существующих способов определения индивидуального уровня АД чаще всего применяются повторные "случайные" ("казуальные") измерения и суточное мониторирование (СМАД) его величин. 24-часовое амбулаторное мониторирование АД позволяет установить его среднесуточные, среднедневные и средненочные величины, вариабельность, временную нагрузку давлением и другие показатели. Установлено, что степень изменения органов-мишеней (например, увеличение массы миокарда левого желудочка) зависит от среднего уровня АД, от продолжительности "перегрузки давлением", а также от вариабельности АД в течение суток.
Однако оценка эффективности лечения АГ посредством повторного определения уровня АД имеет ряд не до конца решенных вопросов.
Так у больных нередко наблюдается несоответствие величин АД, клинических проявлений заболевания и результатов инструментального исследования органов-мишеней. Гипертрофия левого желудочка, являющаяся одним из наиболее важных признаков "гипертонического сердца", при электрокардиографическом и/или эхокардиографическом обследовании у больных АГ может выявляться уже при незначительном или эпизодическом повышении АД и не определяться при длительном и выраженном его повышении (Шхвацабая И.К. Сердце и артериальная гипертония. Кардиология. 1982. №3. С.5-13.). Во многом наличием частого рассогласования между степенью АГ и результатами клинико-инструментального исследования обусловлено затруднение в установлении нормативов АД. Вследствие того, что строго разграничить нормальное и патологически измененное АД невозможно (Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. M., 1965. 615 с., Horan M. Выявление, оценка и лечение артериальной гипертонии. Кардиология. 1986. №1. С.9-15), в настоящее время количественные критерии пониженного, оптимального, нормального, нормального повышенного и повышенною давления приняты условно.
Необходимо отметить также, что нормативы АД для периодов бодрствования и сна существенно различаются.
Не менее важным затруднением при оценке эффективности лечения АГ является сложность определения у пациента собственно его индивидуального уровня АД, другими словами наиболее характерной для него величины давления. Известно, что АД, определяемое в условиях клиники, нередко значительно выше измеренного у больного в домашних условиях. Величины АД также отличаются в период бодрствования и во время сна, в покое и во время физической или психоэмоциональной нагрузки. Остается неясным, в какой момент времени в течение суток кровяное давление лучше отражает его индивидуальный "истинный" уровень, определяющий, в частности, при АГ состояние органов-мишеней. Например, есть мнение, что вероятность развития гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни значительно выше у пациентов - "non dipper", т.е. без достаточного снижения АД ночью (Verdecchia Р., Shillaci G., Guenieri M., et al. Circadian blood pressure change and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulacion. 1990; 81: 528-536). Однако более вероятно, что ни дневной, ни ночной уровни АД не являются по отдельности главными определяющими для развития гипертрофии левою желудочка, так как их колебания взаимосвязаны (Mancia G., Zanchetti A., Agabiti-Rosei E., et al., for the SAMPLE Study Group. Ambulatori blood pressuri is superior to clinic blood pressuri in predicting treament-induced regression of left ventriciilar hypertrophy. Circulacion. 1997; 95: 1464-1470).
АГ при сравнимом в течение суток уровне АД в зависимости от свойственной пациенту частоты сердечных сокращений (ЧСС) характеризуется различными клиническими проявлениями и, что особенно важно, требует назначения разных по механизму действия лекарственных препаратов. Величина ЧСС в настоящее время рассматривается как важный фактор риска и атерогенности. В то же время значение динамики величины ЧСС при оценке эффективности лечения больных с АГ установлено не до конца.
Одной из причин затруднений при оценке эффективности лечения больных АГ является, на наш взгляд, отсутствие простого, информативного и достаточно стабильного в дневное и ночное время количественного показателя уровня АД, определяемого с учетом ЧСС.
Известно несколько основных подходов к оценке эффективности лечения больных с АГ, основанных на повторных определениях индивидуального уровня АД. Они заключаются в установлении индивидуальных величин АД при определенных физиологических состояниях больного (в покое или в условиях основного обмена), в вычислении усредненных значений АД, характеризующих мощность кровотока в аорте и крупных артериях или на одновременной оценке АД и ЧСС.
Известен способ определения остаточного АД, используемого для оценки эффективности лечения больных АГ. С этой целью рекомендуют регистрировать АД у пациента после 10-15 минутного отдыха лежа. При этом производят 10-кратное измерение давления с интервалом 3 минуты. Наиболее низкий уровень АД и считается остаточным (Гавриков К.В., Россельс А.Н. БМЭ. изд 3-е, М., "Сов. Энциклопедия". 1975. - Т.2. С.173). Остаточное АД в условиях основного обмена обозначается понятием "базальное АД" (Smirk F.H., 1944), которое принято считать физиологической константой.
Недостатком известного способа является то, что уровень базального или остаточного АД не несет информации о динамике величин давления в течение суток, что демонстрируют данные суточного мониторирования и, таким образом, не может отражать в полной мере эффект проводимого лечения. Также не учитывается ЧСС, которая взаимосвязана с величиной АД.
Известен способ определения среднего динамического АД (АДср) по формуле: АДср=0,42 САД+0,58 ДАД (Wezler К., Boger A., 1936), где САД - систолическое АД, мм рт.ст.; ДАД - диастодическое АД, мм рт.ст.
Известен способ определения АДср, предложенный Савицким Н.Н., в соответствии с которым оно рассчитывается как сумма САД и половины пульсового АД (Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. - Л.: Медицина, 1974. – 311 с.)
Известен способ оценки эффективности лечения больных с АГ путем повторного определения АДср по формуле Хиккема АДср=ДАД+(САД-ДАД)/3. Считается, что АДср, рассчитанное известным способом, является относительно постоянной величиной у здоровых людей и мало меняется при физической нагрузке, во время бодрствования, сна и при др. физиологических состояниях. По данным некоторых авторов АДср, определенное этим способом, наиболее точно соответствует реальному среднему кровяному давлению в аорте и крупных артериях (Лейтес И.В. и др. Оценка способов неинвазивного определения среднего АД. Кардиология. - 1986. - №5. - С.117-118).
Недостатком известных способов оценки эффективности лечения больных АГ является то, что АДср в действительности существенно изменяется в течение суток (см. табл. 1-3). Кроме того, величина среднего АД определяется без учета ЧСС. Формула расчета применяется с некоторыми допущениями, заключающимися, в частности, в том, что соотношение времени систолы и сердечного цикла постоянно и составляет 1:3. Однако при изменении ЧСС реальные соотношения продолжительности систолы и сердечного цикла изменяются.
Наиболее близким по достижению технического результата является (прототип) способ оценки эффективности лечения больных с АГ путем определения гемодинамической нагрузки на протяжении суток, рассчитываемой с учетом ЧСС (Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская, Б.А.Ханаев. Циркадианный ритм гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему у больных эссенциальной артериальной гипертензией - значение для рациональной фармакотерапии. Клиническая медицина. - 2001. - №3. - С.52-56). С этой целью рекомендуют рассчитывать "двойное произведение" по формуле: ДП=ЧСССАД, где ДП - "двойное произведение", выраженное в условных единицах. Авторы обосновывают применение известного способа тем, что ДП, объединяя ЧСС и САД, точнее отражает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, чем его составляющие по отдельности. Известный способ позволяет определять средние величины ДП в различное время суток, его вариабельность и циркадианный ритм. Установлено, что при практически одинаковом снижении АД у больных с АГ при лечении антигипертензивными препаратами с различным механизмом действия (-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и др.) ЧСС изменяется разнонаправлено. Вследствие этого ДП (гемодинамическая нагрузка) также изменяется неоднозначно. Положительный эффект антигипертензивной терапии проявляется снижением средней величины ДП в течение суток и в утренние часы. На этом основании предлагается учитывать динамику величины ДП для более объективной оценки эффекта лечения больных с АГ.
Недостатком известного способа является то, что повторно определяемая в процессе лечения гемодинамическая нагрузка на основе расчета ДП не всегда является отражением динамики собственно уровня АД. Например, величина ДП может не отличаться у больного при повышении АД и брадикардии и при снижении АД (в некоторых случаях - даже при гипотонии) в сочетании с тахикардией.
Положительным результатом предлагаемого изобретения являются повышение точности оценки эффективности лечения больных с АГ путем повторного определения индивидуальной величины фонового систолического давления (ФСД), отражающей САД при стандартной ЧСС, равной 1 с-1. Актуальность определения ФСД обусловлена тем, что, по мнению большинства исследователей, индивидуальный уровень САД играет главную роль в возникновении сердечно-сосудистых осложнений.
В основу предлагаемого способа оценки эффективности лечения больных с АГ положено следующее теоретическое обоснование.
В физиологических условиях изменения величины САД и ЧСС тесно взаимосвязаны, что обычно проявляется в виде повышения систолического давления при увеличении ЧСС и снижении САД - при урежении пульса. Соответственно повышение САД сопровождается укорочением времени сердечного цикла и систолического периода, а снижение САД - их удлинением. Можно предположить, что величина произведения САД и длительности систолы изменяется в меньшей степени, чем каждый из входящих в него показателей в отдельности, и является относительно стабильной величиной. (С учетом размерности (импульс/м2) она, по-видимому, представляет собой генерируемый сердцем в течение систолы импульс крови, который непрерывно аккумулирует и отражает единица площади стенки аорты и крупных артерий). В таком случае каждой величине систолического периода должно соответствовать определенное индивидуальное значение САД. Величина САД, установленная при длительности систолы, соответствующей какой-либо выбранной стандартной ЧСС, позволила бы объективно оценивать индивидуальное "фоновое" САД. Однако для этого необходимо определение периода систолы при выбранной ЧСС, что требует рутинного использования таких методов, как поликардиография, аппликационная тономегрия, эхокардиография и др., с одномоментной регистрацией САД в различное время суток, что практически неосуществимо.
Составить примерное представление о продолжительности систолы при разных значениях ЧСС можно по индивидуально пропорциональной ей длительности электрической систолы сердца, равной временному интервалу Q-Т на электрокардиограмме (ЭКГ). Но определение у всех больных длительности электрической систолы сердца при стандартной ЧСС одновременно с измерением АД невыполнимо из-за необходимости мониторирования ЭКГ.
Определить САД при стандартной ЧСС можно также после установления функции зависимости длительности систолы от ЧСС. В качестве компромисса возможно применение функции зависимости должной продолжительности электрической систолы сердца от ЧСС. Наиболее часто употребляется с этой целью формула Базетта (1918):
электрическая систола сердца=k(R-R)1/2, где
k - эмпирический размерный коэффициент;
R-R - длительность сердечного цикла, устанавливаемая по расстоянию между зубцами R на ЭКГ, с.
Исходя из предположительного постоянства величины произведения САД и длительности систолического периода можно с использованием вышеприведенной формулы рассчитывать величину САД при стандартной ЧСС, равной 1 с-1. Этот количественный показатель давления, условно названный нами фоновым систолическим давлением (ФСД), определяется следующим образом. Так как предполагается, что величина произведения САДk(R-R)1/2 постоянна, то
ФСД=САДk(R-R)1/2/k(1 с)1/2=САД((R-R)/1 с)1/2, что тождественно ФСД=САД1с-1/ЧСС)1/2, где
ФСД - фоновое систолическое давление, мм рт.ст.
При таком подходе к расчету ФСД нет необходимости в постоянной регистрации ЭКГ, проведении поликардиографии и др. инструментальных исследований во время измерения АД.
Из всего вышеописанного следует, что применение ФСД в клинической практике правомерно только в случае подтверждения постоянства его величины в различное время суток.
С целью исследования этого свойства ФСД были определены его величины в дневное и ночное время и их сравнительный количественный анализ у 24 человек без АГ (16 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 22 до 66 лет (средний возраст 42,6±0,8 лет), страдающих ишемической болезнью сердца, нейроциркуляторной дистонией и др. заболеваниями. У них проводилось СМАД по стандартной методике с помощью монитора АВРМ-02 (фирма "Meditech", Венгрия) (см. табл.1). Кроме того, для сравнения динамики рассчитывались также АДср по формуле Хиккема и ДП - по общепринятой формуле САДЧСС/100, выраженное в условных единицах (у.е.).
Установлено, что средние величины ФСД в дневное и ночное время у обследуемых практически равны и не имеют достоверной разницы (р>0,05) в отличие от величин АД, ЧСС, АДср и ДП (р<0,05).ср и ДП в периоды бодрствования и сна имеется достоверная разница (р<0,05).
Необходимо отметить, что соотношение индивидуальных величин ФСД в дневное и ночное время у более 50% обследуемых отличалось от единицы менее чем на 0,01-0,02, у более 90% - отличалось менее чем на 0,04. Отклонения отношения величин ФСД на 0,05-0,1 в дневное и ночное время от единицы выявляются только у части больных с выраженным ожирением, изолированной систолической АГ. Также кратковременное изменение индивидуального ФСД (снижение) наблюдается при переходных состояниях, например в момент принятия вертикального положения, при быстрой ходьбе со скоростью выше 6 км/час. Снижение индивидуальной величины ФСД определяется у больных АГ после приема небольшой дозы алкоголя.
В процессе антигипертензивной терапии у 32 больных с АГ (возраст от 36 до 66 лет, средний - 44, 3±0,9 лет) ФСД уменьшалось (см. табл.3). Подбор дозы и кратности приема ингибитора ангиотензинпревращающего фактора - эналанрила (эднита - фирмы "Гедеон Рихтер", Венгрия), антагонистов кальция, мочегонных и др. групп лекарственных препаратов, в процессе лечения проводился с учетом динамики ФСД.
Таким образом, данные СМАД у включенных в исследование свидетельствуют, что ФСД является достаточно стабильным показателем, отражающим "фоновую" величину САД в течение суток, и может быть использован для оценки эффективности лечения больных с АГ.
За нормативы ФСД (верхняя и нижняя граница), одинаковые для дня и ночи, можно предварительно принять рекомендуемые в настоящее время нормативы САД в ночное время, так как средняя величина ЧСС у здоровых и больных людей в это время суток близка к 1 с-1 (60 мин-1).
У 55 здоровых людей в возрасте от 22 до 26 лет (22 мужчины и 33 женщины) САД при измерении в покое сидя в среднем равно 111,5±1,5 мм рт.ст., ЧСС составляет 75,5±1,3 мин-1, а рассчитанное ФСД - 100,3±1,4 мм рт.ст.
Пример 1
Больная Б., 58 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск. Принимает капотен по 6,25 мг 2 раза в сутки. Жалобы на тяжесть в голове, снижение работоспособности, ослабление способности к концентрации внимания. При осмотре обращает на себя внимание пастозность век. АД 156/120 мм рт.ст., ЧСС 62 в 1 минуту. Последние несколько дней нарушала диету (употребляла в пищу соленые продукты). ФСД равна 153,5 мм рт.ст., ДП - 96,7 у.е. После приема 1 таблетки фуросемида и 1 таблетки коринфара (сублингвально) самочувствие улучшилось: исчезла тяжесть в голове, улучшилась работоспособность. При повторном измерении через 1,5 часа АД составляет 140/96 мм рт.ст., ЧСС 74 в 1 минуту. Величина ФСД равна 126,1 мм рт.ст., ДП=103,6 у.е.
Положительный эффект лечения проявился, наряду с улучшением самочувствия, в виде снижения величины ФСД. Причем уменьшение ФСД в сравнении с САД более значительно, что обусловлено некоторым учащением ЧСС на фоне приема коринфара. В связи с этим нужно отметить, что прогнозирование изменения ФСД с учетом динамики ЧСС при выборе антигипертензивного препарата, на наш взгляд, может способствовать повышению эффективности лечения больных с АГ.
Для сравнения с прототипом:
Повышение величины ДП с 96,7 до 103,6 у.е. свидетельствует об увеличении гемодинамической нагрузки, что можно неверно трактовать как негативный результат лечения.
Пример 2
Больной Р., 48 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, высокий риск. Гипертрофия левого желудочка. Н 0-I ст.. Жалобы на головные боли (в теменной и затылочной областях), которые возникли после перерыва в лечении. АД 170/116 мм рт.ст., ЧСС 78 в 1 минуту. ФСД=149,1 мм рт.ст., ДП=132,6 у.е. Состояние больною расценено как гипертонический криз. Через час после приема 25 мг капотена: АД 134/88 мм рт.ст., ЧСС 72 в 1 минуту. ФСД - 122,3 мм рт.ст., ДП - 96,5 у.е.. Состояние больного улучшилось. В данном случае выбор капотена, не вызывающего заметного изменения частоты пульса, для купирования криза обусловлен наличием у больного с повышенным ФСД нормальной величины ЧСС.
Для сравнения с прототипом:
Купирование криза у больного привело к снижению ДП (гемодинамической нагрузки), что также свидетельствует о положительном результате лечения. Однако выбор лекарственного препарата с оптимальным механизмом действия для снижения АД у больного с помощью оценки величины ДП затруднителен вследствие того, что она повышается при гипертонических кризах любого типа независимо от особенностей гемодинамики, которые во многом определяют тактику антигипертензивной терапии.
Пример 3
Больной М., 64 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, очень высокий риск. Гипертрофия левого желудочка и левого предсердия. ИБС: Н I ст. В связи с имеющимся у больного синдромом слабости синусового узла проводится постоянная кардиостимуляция (ЭКС-500М). Принимает постоянно по рекомендации кардиолога эналаприл 10 мг 2 раза в сутки: утром и вечером. Жалобы на плохой сон, резко выраженную слабость в утренние часы. После 7-дневного перерыва в приеме эналаприла проведено СМАД. Среднедневные величины АД и ЧСС составили соответственно 150,75/ 91,94 мм рт.ст. и 63,72 в 1 минуту; средненочные - 114,43/66,43 мм рт.ст. и 62,71 в 1 минуту. Средние расчитанные величины ФСД составили днем 146,3 мм рт.ст. и ночью - 112,6 мм рт.ст. Данный случай интересен тем, что он демонстрирует примерное количественное равенство САД и ФСД и их изменения в различное время суток в связи с фиксированной ЧСС, близкой к 1с-1, задаваемой кардиостимулятором. У больного по данным СМАД имеется "дневная" гипертония. Снижение АД в ночное время может увеличивать риск ишемии головного мозга и миокарда. На этом основании был рекомендован однократный прием эналаприла в прежней дозе 10 мг утром. При повторном СМАД ФСД в дневное время в среднем примерно равно 126 мм рт.ст., в ночное время 114 мм рт. ст. Самочувствие больного улучшилось.
Пример 4
Больная М. 62 лет. Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда. Жалобы на интенсивные загрудинные боли в течение 30 минут. ЧСС 52 в 1 минуту, АД 88/52 мм рт.ст. Рассчитанное ФСД=-94,5 мм рт.ст., величина ДП составляет 45,8 у.е. Учитывая, что при кардиогенном шоке, по нашим данным, ФСД значительно ниже и не превышает 70 мм рт.ст., состояние больной было расценено как рефлекторный шок (болевой коллапс). Купирование боли, внутривенное капельное введение реополиглюкина привело к быстрой "нормализации" гемодинамики и повышению ФСД до 105,5 мм рт.ст
Для сравнения с прототипом:
Снижение гемодинамической нагрузки (оцениваемой по ДП не только при АГ, но и при ИБС и других заболеваниях сердечно-сосудистой системы) у больной также свидетельствует об ухудшении гемодинамики Однако нужно отметить, что величина ДП не всегда в таких случаях является показательной. Так, при гораздо худшем в прогностическом плане варианте шока - кардиогенном, который часто протекает с тахикардией, величина ДП может быть в пределах нормы. Вследствие этого оценка состояния по величине ДП не всегда точно отражает тяжесть заболевания и его прогноз у больного.
Пример 5
Больная Ш., 33 лет. Обратилась по поводу учащенного сердцебиения в течение последних трех месяцев и повышения АД, которое обнаружила при обращении к участковому терапевту. Эти симптомы связывает с повторяющимся психоэмоциональным напряжением на работе (работает по совместительству в двух местах). АД и ЧСС по результатам 3 измерений составили в среднем 142/86 мм рт.ст. и 100 в 1 минуту. Рассчитанное ФСД равно 110 мм рт.ст. Пациентке было рекомендовано несколько раз измерить АД с одновременным подсчетом частоты пульса дома. Усредненные результаты домашних измерений АД и ЧСС составили 128/78 мм рт.ст. и 82 в 1 минуту. ФСД составило 109,5 мм рт.ст Учитывая нормальные величины ФСД, после исключения другой патологии больной был выставлен диагноз:
Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. В результате приема в течение 1 месяца атенолола в дозе 50 мг 1 раз утром, проведенной седативной терапии (и отказа от дополнительной работы) самочувствие улучшилось: АД составило 118/76 мм рт.ст. и ЧСС - 70 в минуту. Величина ФСД равна 109,2 мм рт.ст.
Обращает на себя внимание примерное равенство рассчитанных ФСД при всех измерениях, несмотря на различие величин АД. Расчет и оценка величины ФСД дает возможность дифференцировать АГ и нейроциркуляторную дистонию. Кроме того, это наблюдение показывает, что -адреноблокаторы могут не влиять на ФСД. Поэтому, на наш взгляд, они являются препаратами выбора при лечении пациентов с нейроциркуляторной дистонией, у которых имеется нормальная величина ФСД в сочетании с одновременным повышением АД и ЧСС. У больных с АГ монотерапия -адреноблокаторами требует контроля величины ФСД, так как она может не снижаться.
Пример 6
Больная Ф., 47 лет. Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, средний риск. Н-0. Лекарственные препараты не принимает. Проведено СМАД: среднедневные показатели: АД 148,27/84,93 мм рт.ст. и ЧСС 72,5 в 1 минуту, средненочные: 134,86/76,43 мм рт.ст. и ЧСС 58,29 в 1 минуту. Рассчитанное ФСД: в дневное время равно 134,88 мм рт.ст., в ночное время - 136,88 мм рт.ст. Соотношение величин ФСД составило 0,986 (отклонение от единицы на 0,014). Через 3 месяца приема эналаприла (эднит - фирма "Гедеон Рихтер", Венгрия) в дозе 5 мг 2 раза среднедневные показатели при СМАД составили: АД 123,23/71,26 мм рт.ст. и ЧСС 68,03 в 1 минуту; средненочные - АД 111,8/63,8 мм рт.ст. и ЧСС 57,5 в 1 минуту. Рассчитанные величины ФСД: в дневное время в среднем 115,73 мм рт.ст и в ночное время - 114,2 мм рт.ст. Соотношение величин ФСД равно 1,013 (отклонение от единицы 0,013).
Положительный эффект антигипертензивной терапии заключается в снижении величин ФСД днем и ночью, а также в том, что их соотношение близко к единице. (Исходное соотношение величин ФСД в дневное и ночное время незначительно отличалось от единицы и не требовало коррекции).
Для сравнения с прототипом:
Исходные величины ДП составили в среднем днем 107,5 у.е. и ночью -78,6 у.е., на фоне лечения соответственно 83,8 у.е. и 64,3 у.е. Снижение гемодинамической нагрузки также свидетельствует о положительном эффекте лечения больной. Однако величина ДП не позволяет оценить собственно уровень АД и его динамику.
Приведенные примеры показывают достаточную простоту и доступность способа оценки эффективности лечения больных с АГ путем повторного расчета величины ФСД, его практическое значение в диагностике гемодинамических типов кризов и других клинических состояний у кардиологических больных, а также в процессе выбора лекарственных препаратов.
Таким образом, заявленное техническое решение обладает более высокой эффективностью по сравнению с прототипом, так как позволяет достаточно точно оценивать эффективность лечения и осуществлять его коррекцию по изменению уровня САД у больных с АГ путем повторного определения индивидуальной величины ФСД. Способ прост в осуществлении, не требует дополнительной аппаратуры и может быть использован во всех медицинских учреждениях. Использование предлагаемого способа определения ФСД позволяет улучшить диагностику и повысить эффективность лечения больных с АГ и другими сердечно-сосудистых заболеваниями в терапевтическом и реанимационном отделениях.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ оценки эффективности лечения больных с артериальной гипертонией путем повторного определения величин артериального давления и частоты сердечных сокращений, отличающийся тем, что рассчитывают фоновое систолическое давление по формуле
ФСД=САД(1 с-1/ЧСС)1/2,
где ФСД - фоновое систолическое давление, мм рт.ст.;
САД - систолическое артериальное давление, мм рт.ст.;
ЧСС - частота сердечных сокращений, с-1;
и положительным эффектом проводимого лечения считают снижение средних величин фонового систолического давления в различное время суток и приближение их соотношения к единице.
Независимый научно технический портал
На главную страницу раздела
