СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
(51) 7 A61B5/02
(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Статус: по данным на 18.07.2007 - может прекратить свое действие
--------------------------------------------------------------------------------
(14) Дата публикации: 2002.08.10
(21) Регистрационный номер заявки: 99124180/14
(22) Дата подачи заявки: 1999.11.16
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1999.11.16
(45) Опубликовано: 2002.08.10
(56) Аналоги изобретения: RU 2111699 С1, 27.05.1998. МУХАРЛЯМОВ Н.М. Лечение хронической сердечной недостаточности. - М.: Медицина, 1985, с.9-11. ШИЛЛЕР Н., ОСИПОВ М.А. Клиническая эхокардиография. - М., 1993, с.66-86.
(71) Имя заявителя: Тюменская государственная медицинская академия
(72) Имя изобретателя: Малишевский М.В.; Жмуров В.А.; Соколов С.А.; Клевцова Т.В.; Ананьев В.Н.; Колпаков В.В.; Муравьев С.А.; Волков А.И.; Андреева О.В.; Раемгулов Р.А.
(73) Имя патентообладателя: Тюменская государственная медицинская академия
(98) Адрес для переписки: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54, ТГМА
(54) СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Изобретение относится к медицине, кардиологии. Проводят инструментальное исследование функционального состояния сердца при антиортостатической нагрузке. На фоне клинически подобранного лечения измеряют общую фракцию выброса (ФВ, %) левого желудочка до нагрузки. Определяют конечный диастолический объем (КДО, мл) левого желудочка до нагрузки. Рассчитывают диастолический резерв (Е/А,%) при проведении антиортостатической нагрузки. Определяют коэффициент сердечной недостаточности (Ксн) по оригинальной математической формуле. По величине критерия Ксн определяют степень тяжести сердечной недостаточности у больных и здоровых лиц. Способ позволяет повысить эффективность и вносит объективизацию результатов клинической оценки признаков сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. 4 табл.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Известен способ прогнозирования лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), с осложненной застойной сердечной недостаточностью (см. автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Мохаммада Фаррух Насиле, УДК 616.76:616.72. - 00972 - 085.22 - 07 научно-исследовательского института кардиологии Минздрава республики Узбекистан. Ташкент, 1995 г.).
Способ раннего прогнозирования эффективности фармакотерапии больных хронических ИБС, осложненной застойной сердечной недостаточностью, проводят путем объемных нагрузок (тест с пассивным подъемом ног) выполняемых до и на 5-6-й день после начала терапии. При этом ориентируются на интегральные и реоплетизмографические показатели гемодинамики, определяемой методом тетраполярной грудной реографии. При оценке результатов тестов с пассивным подъемов ног для решения вопроса о классификации больных на лиц с ожидаемым эффектом выбранной схемы лечения и лиц, которым требуется коррекция выбранной схемы лечения, пользуются разработанными уравнениями дискриминантной модели и соответствующими критериями классификации больных.
Недостатком этого способа является сложность проведения исследования больных и неточность поставки диагноза.
Известен также способ определения эффективности лечения больных дилатационной кардиомиопатией, принятый за прототип, см. патент РФ 2111699, кл. А 61 В 5/02, 5/11, 1998 г. Способ включает инструментальное исследование функционального состояния сердца, и на фоне клинически подобранного лечения измеряют общую фракцию выброса, конечно-систолический объем и максимальную скорость изгнания в покое и на высоте реакции на нагрузку сердца объемом, моделируемую пассивным поднятием нижних конечностей больного на 45o, определяют приросты общей фракции выброса (ОФВ), конечно-систолического объема (КСО), определяют критерии эффективности из выражения:
а лечение считают эффективным при величине критерия менее 5,0 в сочетании с положительной динамикой на нагрузке максимальной скорости изгнания.
Недостаток этого способа заключается в малоэффективной оценке начальных признаков сердечной недостаточности для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Целью предлагаемого изобретения является повышения эффективности и объективизация результатов клинической оценки признаков сердечной недостаточности для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Поставленная цель достигается тем, что в способе определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при проведении объемных нагрузок, заключающемсяся в инструментальном исследовании функционального состояния сердца, на фоне клинически подобранного лечения измеряют общую фракцию выброса (ФВ%) левого желудочка до нагрузки. Согласно изобретению на высоте реакции на нагрузку сердца объемом, моделируемую антиортостатической нагрузкой путем пассивного наклона туловища из горизонтального положения вниз головой на 10 градусов с последующим возвратом в исходное положение, определяют конечный диастолический объем левого желудочка до нагрузки (КДО мл), диастолический резерв (Е/А%), получаемый при проведении антиортостатической нагрузки, и после этого определяют коэффициент сердечной недостаточности (Ксн) по формуле
при этом диагностируют признаки сердечной недостаточности при величине критерия Ксн=1,6-2,0 у.е. для больных со степенью тяжести сердечной недостаточности Н-0; при Ксн=2,1-3,0 у.е. для больных со степенью тяжести сердечной недостаточности H-I; при Ксн=3,1-5,0 у.е. для больных со степенью тяжести сердечной недостаточности H-IIA; при Ксн>5,0 у.е. для больных со степенью тяжести сердечной недостаточности Н-IIБ и при Ксн<1,5 у.е. для здоровых лиц, где: Н-0, H-I, H-IIA, Н-IIБ-критерии отечественной классификации авторов Василенко и Стражеско степеней тяжести сердечной недостаточности, (см. монография, Мухарлямов Н. М. Лечение хронической сердечной недостаточности. М.: Москва, 1985, с. 9-11).
Именно заявленная антиортостатическая нагрузка на сердце путем пассивного наклона туловища из горизонтального положения вниз головой на 10o с последующим возвратом в исходное положение, определение общей фракции выброса левого желудочка до нагрузки (ФВ), конечно-диастолического объема левого желудочка до нагрузки (КДО), диастолического резерва (Е/А) и определение коэффициента сердечной недостаточности по формуле
обеспечивает выполнение поставленной цели, а именно повышается эффективность и объективизация результатов клинической оценки признаков сердечной недостаточности для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сравнение заявленного технического решения с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных технических решений в данной области техники признаки, отличающие заявляемое изобретение от прототипа, не были выявлены, и потому они обеспечивают заявляемому техническому решению соответствие критерию "изобретательский уровень".
Примеры осуществления способа.
Всего обследовано 42 больных мужского пола (средний возраст 52,9 лет) с ишемической болезнью сердца (ИБС) и больных с ИБС в сочетании с ГБ, осложненной хронической сердечной недостаточностью. 27 больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Диагноз основного заболевания выставлялся с учетом объективных и лабораторно-инструментальных данных, полученных в стационаре накануне исследования. Степень тяжести сердечной недостаточности определялась на основании критериев отечественной классификации Василенко и Стражеско. Согласно данной классификации стадию 0 недостаточности кровообращения имели 10 больных, у которых клинически отсутствовали признаки сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, быстрая утомляемость как в покое, так и при физической нагрузке. Стадию H-I 13 больных, у которых одышка, сердцебиение, слабость возникали только при физической нагрузке, а в покое эти симптомы исчезали. Стадию H-IIА 11 больных, у которых признаки сердечной недостаточности в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Стадию Н-IIБ 8 пациентов, у которых наблюдались выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения в малом и большом кругах кровообращения, проявляющиеся приступами кардиальной астмы и отеками. В группу обследования не включались больные с острыми и хроническими (в фазе обострения) заболеваниями желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделительной и дыхательной систем, онкопатологией, патологией эндокринных желез. Контрольную группу составили 8 здоровых мужчин (средний возраст 33 года). В группу сравнения (6 человек) были включены больные с неревматическим миокардитом, осложненным застойной сердечной недостаточностью (Н-IIА-IIБ). Все больные на момент обследования получали медикаментозную терапию по поводу основного заболевания и сердечной недостаточности, назначенную амбулаторно, однако лечение недостаточности кровообращения у большинства больных не соответствовало стандарту, предложенному экспертами ВОЗ.
Центральную гемодинамику больных с ХСН изучали с помощью допплер-эхокардиографии в одно- и двухмерном режиме на аппарате фирмы "Toshiba" с частотой датчика 2,5 МГц. Для проведения теста больной укладывается горизонтально на специальный функциональный стол, который позволяет выполнять наклон туловища вниз головой на 10o. После 5-минутного пребывания в горизонтальном положении в состоянии покоя датчик ультразвукового аппарата устанавливают парастернально (3-4 межреберье слева от грудины) в позиции длинной оси левого желудочка. Под контролем двухмерного изображения с помощью М-режима сканируют сердце через полость левого желудочка и в месте его наибольшего передне-заднего размера оценивают конечно-диастолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка. Затем по таблице Тейхольца рассчитывают конечно-диастолический объем (КДО, мл) и фракцию выброса (ФВ,%) левого желудочка. Далее датчик устанавливают на верхушке сердца (апикальный доступ) и с помощью В-режима добиваются четкого изображения четырехкамерной позиции сердца. Затем контрольную метку режима импульсной допплерометрии устанавливают на уровне створок митрального клапана и регистрируют пики трансмитрального кровотока: пик Е, м/с - скорость раннего диастолического наполнения и пик А, м/с - скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка. Вычисляют соотношение пиков в покое (Е/А исх.).
После этого производят перегрузку сердца объемом, моделируемую путем пассивного наклона туловища вниз головой на 10o. При этом датчик ультразвукового аппарата постоянно находится в апикальном доступе четырехкамерной позиции сердцу. На 3-й минуте наклона повторно регистрируют пики трансмитрального кровотока (пик Е и пик А) и вычисляют их соотношение на высоте нагрузки (Е/А наг.), после этого пациент возвращается в исходное положение. Затем рассчитывают диастолический резерв (Е/А) по формуле
Полученные показатели центральной гемодинамики: конечно-диастолический объем (КДО) и фракция выброса (ФВ) левого желудочка в покое, а также величину диастолического резерва, определяемую с помощью антиортостатической нагрузки, подставляют в предложенную формулу, характеризующую степень тяжести или стадию хронической сердечной недостаточности.
Полученные результаты обработаны на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Excel. (табл. 1-4)
Результаты исследования
1. Нами выявлены следующие показатели центральной гемодинамики, которые наиболее коррелируют со степенью тяжести хронической сердечной недостаточности:
а) ФВ - фракция выброса, характеризует глобальную сократительную способность миокарда левого желудочка. С увеличением стадии недостаточности кровообращения величина данного показателя снижается, поскольку ухудшается сократительная способность миокарда.
Среднее значение ФВ у здоровых людей и больных на разных стадиях хронической сердечной недостаточности приведено в табл. 1.
б) КДО левого желудочка.
Величина КДО возрастает по мере прогрессирования сердечной недостаточности.
Среднее значение КДО у здоровых людей и больных на разных стадиях хронической сердечной недостаточности приведено в табл. 2.
в) Е/А, % - диастолический резерв - интегральный показатель, суммарно характеризующий диастолическую функцию миокарда левого желудочка. Диастолический резерв представляет собой разность отношения скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) к скорости позднего диастолического наполнения (пик А) исходно и на высоте нагрузки. В норме величина данного показателя имеет отрицательное значение: по результатам нашего исследования диастолический резерв в среднем составил - 16,8%, по литературным данным - 40,5%. Диастолический резерв - наиболее чувствительный показатель центральной кардиодинамики. Даже при удовлетворительной ФВ и нормальном конечно-диастолическом объеме левого желудочка (КДО) увеличение диастолического резерва характеризует начальные признаки сердечной недостаточности. По мере прогрессирования сердечной недостаточности величина данного показателя возрастает.
Среднее значение диастолического резерва у здоровых людей и больных на разных стадиях хронической сердечной недостаточности приведено в табл. 3.
Основные показатели центральной гемодинамики и коэффициент сердечной недостаточности у здоровых людей и кардиологических больных на разных стадиях хронической сердечной недостаточности приведено в табл. 4.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1
Больной К, 1946 г.р. При поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца, одышку, сердцебиение появляющиеся при ходьбе до 300 м, подъеме на 3-4 этаж, которые купировались в состоянии покоя. В анамнезе у больного мелкоочаговый инфаркт миокарда 6 лет назад. По данным ЭКГ рубцовые изменения задне-диафрагмальной стенки левого желудочка. На основании клинических и инструментальных данных больному поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (1993). H-I. На момент обследования больной получал лечение: нитросорбид в дозе 40 мг/сут, аспирин 250 мг/сут.
С целью объективизации клинических данных о степени недостаточности кровообращения, полученных при опросе и осмотре больного, ему проведено исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести (стадии) ХСН.
Больной уложен на спину на специальный функциональный стол и находится в состоянии покоя в течение 5 минут. Затем на область сердца в парастернальном доступе устанавливают датчик ультразвукового аппарата (частота датчика 2,5 МГц). Под контролем двухмерного изображения с помощью М-режима сканируют сердце через полость левого желудочка и определяют конечно-диастолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка. Далее по таблице Тейхольца рассчитывают конечно-диастолический объем (КДО, мл) и фракцию выброса (ФВ,%) левого желудочка. Затем датчик аппарата устанавливают на верхушку сердца (апикальный доступ, позиция четырехкамерного сердца) и с помощью импульсного или постоянного допплера регистрируют пики трансмитрального кровотока (пик Е, м/с, пик А, м/с), рассчитывают их соотношение (Е/А исх, у.е.).
Результаты измерения: конечно-диастолический объем левого желудочка в покое 130 см3, фракция выброса левого желудочка в покое 52%, отношение пиков трансмитрального кровотока в покое 1,02 у.е.
Осуществлен пассивный наклон туловища пациента вниз головой на 10o. Через 3 мин проведена повторная регистрация пиков трансмитрального кровотока (пик Е, пик А) и рассчитано их соотношение (Е/А наг, у.е.).
Результаты измерения: отношение пиков трансмитрального кровотока на высоте нагрузки 1,07 у. е. На основании данных отношения Е/А исходно и на высоте нагрузки рассчитывают диастолический резерв по формуле
Диастолический резерв составил +5%
Определяют коэффициент сердечной недостаточности по предложенной формуле:
Таким образом, в данном примере Ксн, равный 2,6 у.е., укладывается в установленные границы данного коэффициента для I стадии ХСН от 2,1 до 3,0 у. е. и подтверждает клинические данные.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2
Больной З., 1934 г.р. При поступлении предъявлял жалобы на одышку и сердцебиение, появляющиеся при ходьбе до 100 м, подъеме на 1 этаж, приступы удушья в ночное время, отеки на ногах. В анамнезе у больного крупноочаговый инфаркт миокарда 7 лет назад. По данным ЭКГ рубцовые изменения по передне-перегородочной области левого желудочка. На основании клинических и инструментальных данных больному поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз (1992). Н-IIБ. На момент обследования больной получал лечение: нитросорбид в дозе 80 мг/сут, капотен в дозе 37,5 мг/сут, фуросемид по 40 мг через 2 дня, аспирин 250 мг/сут.
С целью объективизации клинических данных о степени недостаточности кровообращения, полученных при опросе и осмотре больного, ему проведено исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести (стадии) ХСН.
Больной уложен на спину на специальный функциональный стол и находится в состоянии покоя в течение 5 минут. Затем на область сердца в парастернальном доступе устанавливают датчик ультразвукового аппарата (частота датчика 2,5 МГц). Под контролем двухмерного изображения с помощью М-режима сканируют сердце через полость левого желудочка и определяют конечно-диастолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка. Далее по таблице Тейхольца рассчитывают конечно-диастолический объем (КДО, мл) и фракцию выброса (ФВ,%) левого желудочка. Затем датчик аппарата устанавливают на верхушку сердца (апикальный доступ, позиция четырехкамерного сердца) и с помощью импульсного или постоянного доплера регистрируют пики трансмитрального кровотока (пик Е, м/с, пик А, м/с), рассчитывают их соотношение (Е/А исх, у.е.).
Результаты измерения: конечно-диастолический объем левого желудочка в покое 328 см3, фракция выброса левого желудочка в покое 27%, отношение пиков трансмитрального кровотока в покое 0,48 у.е.
Осуществлен пассивный наклон туловища пациента вниз головой на 10 градусов. Через 3 минуты проведена повторная регистрация пиков трансмитрального кровотока (пик Е, пик А) и рассчитано их соотношение (Е/А наг, у.е.).
Результаты измерения: отношение пиков трансмитрального кровотока на высоте нагрузки 0,65 у.е. На основании данных отношения Е/А исходно и на высоте нагрузки рассчитывают диастолический резерв, который составил + 35%.
Рассчитывают коэффициент сердечной недостаточности по предложенной формуле, который составил 13,4 у.е.
Таким образом, в данном примере Ксн, равный 13,4 у.е., укладывается в установленные границы данного коэффициента для ПБ стадии ХСН более 5,0 у.е. и подтверждает клинические данные.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3
Больной Д. , 1957 г.р. При поступлении предъявлял жалобы на стойкое повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. в течение последних 5 лет. Утверждал, что физическую нагрузку переносит хорошо и боли в области сердца никогда не беспокоили. На момент обследования нерегулярно принимал клофелин. На основании клинических данных больному поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно-прогрессирующее течение. Н-0.
С целью объективизации клинических данных о степени недостаточности кровообращения, полученных при опросе и осмотре больного, ему проведено исследование с использованием предложенного способа оценки степени тяжести (стадии) ХСН.
Больной уложен на спину на специальный функциональный стол и находится в состоянии покоя в течение 5 минут. Затем на область сердца в парастернальном доступе устанавливают датчик ультразвукового аппарата (частота датчика 2,5 МГц). Под контролем двухмерного изображения с помощью М-режима сканируют сердце через полость левого желудочка и определяют конечно-диастолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка. Далее по таблице Тейхольца рассчитывают конечно-диастолический объем (КДО, мл) и фракцию выброса (ФВ,%) левого желудочка. Затем датчик аппарата устанавливают на верхушку сердца (апикальный доступ, позиция четырехкамерного сердца) и с помощью импульсного или постоянного доплера регистрируют пики трансмитрального кровотока (пик Е, м/с, пик А. м/с), рассчитывают их соотношение (Е/А исх, у.е.).
Результаты измерения: конечно-диастолический объем левого желудочка в покое 180 см3, фракция выброса левого желудочка в покое 43%, отношение пиков трансмитрального кровотока в покое 1,03 у.е.. Необходимо отметить, что у больного при проведении исследования был выявлен участок акинезии межжелудочковой перегородки (S 8).
Осуществлен пассивный наклон туловища пациента вниз головой на 10 градусов. Через 3 минуты проведена повторная регистрация пиков трансмитрального кровотока (пик Е, пик А) и рассчитано их соотношение (Е/А наг, у.е.).
Результаты измерения: отношение пиков трансмитралыюго кровотока на высоте нагрузки - 1,3 у.е. На основании данных отношения Е/А исходно и на высоте нагрузки рассчитывают диастолический резерв, который составил + 26%.
Рассчитывают коэффициент сердечной недостаточности по предложенной формуле, который составил 4,79 у.е.
Полученный Ксн указывает на значительные нарушения центральной гемодинамики у данного больного, соответствующие стадии IIА недостаточности кровообращения (Ксн для H-IIA от 3,1 до 5,0 у.е.). В дальнейшем, при целенаправленном опросе пациента выяснилось, что 3 года назад после значительной физической нагрузки почувствовал резкую слабость, головокружение, сердцебиение. В покое и после приема таблетки нитроглицерина состояние улучшилось. Данные симптомы, в сочетании с акинезией 8 сегмента (S 8) межжелудочковой перегородки могут быть расценены как проявление перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. В настоящее время периодически при подъеме до 3-4 этажа беспокоят неприятные, тягостные ощущения под левой лопаткой, которые проходят в состоянии покоя. Данные симптомы могут быть расценены как проявление стенокардии напряжения. Ночью предпочитает спать с высоким изголовьем, периодически по ночам беспокоит сухой кашель, который проходит в вертикальном положении.
Таким образом, на основании величины Ксн, полученного при проведении антиортостатической нагрузки, и уточненных клинических данных больному был выставлен окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК-II. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно-прогрессирующее течение. H-IIA. Назначено соответствующее лечение.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ определения степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при проведении объемных нагрузок, включающий инструментальное исследование функционального состояния сердца, и на фоне клинически подобранного лечения измеряют общую фракцию выброса (ФВ, %) левого желудочка до нагрузки, отличающийся тем, что на высоте реакции на нагрузку сердца объемом, моделируемую антиортостатической нагрузкой, путем пассивного наклона туловища из горизонтального положения вниз головой на 10o с последующим возвратом в исходное положение определяют конечный диастолический объем (КДО, мл) левого желудочка до нагрузки, диастолический резерв (Е/А, %), получаемый при проведении антиортостатической нагрузки и после этого определяют коэффициент сердечной недостаточности (Ксн) по формуле
при этом диагностируют признаки сердечной недостаточности при величине критерия Ксн= 1,6-2,0 у. е. для больных со степенью тяжести Н-0; при Ксн= 2,1-3,0 у. е. для больных со степенью тяжести H-I; при Ксн=3,1-5,0 у.е. для больных со степенью тяжести Н-IIА; при Ксн>5,0 у.е для больных со степенью тяжести Н-IIБ и при Ксн<1,5 у.е. для здоровых лиц, где Н-0, H-I, H-IIA, Н-IIБ - критерии классификации авторов Василенко и Стражеско степеней тяжести сердечной недостаточности.
Независимый научно технический портал
На главную страницу раздела
