ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2201143
СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Имя изобретателя: Панцырев Ю.М.; Шаповальянц С.Г.; Орлов С.Ю.; Фёдоров Е.Д.; Михалёв А.И.
Имя патентообладателя: Российский государственный медицинский университет
Адрес для переписки: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1, Российский государственный медицинский университет, патентный отдел, С.В.Пыжову
Дата начала действия патента: 2001.01.11
Способ может быть использован в
медицине, а именно в гастроэнтерологии.
После выполнения эндоскопической
остановки и/или профилактики кровотечения
при помощи эндоскопической
ультрасонографии выявляют наличие в дне
язвы сосудистых структур, невидимых на ее
поверхности. Определяют их точный размер и
глубину залегания. При выявлении в
непосредственной близости -
Ј 1
мм от дна язвенного дефекта сохраненных
сосудистых структур і 1,5
мм в диаметре делают вывод о сохраняющейся
угрозе повторного кровотечения и
неэффективности проведенного
эндоскопического гемостаза. Способ
позволяет повысить точность контроля.
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Изобретение относится к медицине, в
частности к хирургии и эндоскопии, и может
быть использовано для контроля
эффективности эндоскопического гемостаза
при прогнозировании риска рецидива
желудочно-кишечного кровотечения и
определении хирургической тактики.
Известен способ контроля
эффективности проведенного
эндоскопического лечения и
прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного
кровотечения с использованием метода
эндоскопической допплеровской
ультрасонографии, который позволяет
выявить наличие активного кровотока в
сосудах, расположенных в дне язвенного
дефекта, но недоступных осмотру при обычной
эндоскопии в видимом свете (Miller LS, Friedman LS.
"The endoscopic Doppler and ulcer rebleeding risk: probing the source."
Gastroenterology 1992; 102:734-736). Однако использование
непрерывно-волновой допплеровской
ультразвуковой системы не дает
существенных преимуществ в предсказании
риска развития повторного кровотечения по
сравнению с традиционными
эндоскопическими критериями,
используемыми для этих целей (Fullarton GM, Murray WR.
"Prediction of rebleeding in peptic ulcers by visual stigmata and
endoscopic Doppler ultrasound criteria" Endoscopy 1990; 22:68-71).
Более обнадеживающе выглядят результаты
авторов, использовавших для этих целей
прерывисто волновую допплеровскую
ультрасонографию (Kohler В, Riemann JF. "Does Doppler
ultrasound improve the prognosis of acute ulcer bleeding?"
Hepato-Gastroenterology 1994: 41:51-53). Ультразвуковой зонд
диаметром 1,8 мм, свободно проводимый через
биопсийный канал стандартного эндоскопа,
во-первых, позволяет варьировать глубину
проникновения ультразвука от 0,1 мм до 1,5 мм и,
во-вторых, позволяет дифференцировать
акустические сигналы, исходящие от артерий
с активным кровотоком, расположенных в дне
язвы, от артерий, расположенных на
расстоянии более чем 1,0 мм от дна язвы.
Последние, как правило, не являются
источниками повторных кровотечений (Johnston JH.
"The sentinel clot and invisible vessel: pathologic anatomy of bleeding
peptic ulcer". Gastrointestinal Endoscopy 1984; 30:313-315). Сравнив
результаты прерывисто-волновой
допплеровской ультрасонографии с видимыми
при эндоскопии стигмами кровотечения,
классифицированными по Форрест у 140
пациентов с острыми язвенными
гастродуоденальными кровотечениями,
авторы показали, что совпадение
результатов имело место лишь у 59% пациентов.
При этом рецидив кровотечения после
проведенного инъекционного
эндоскопического гемостаза полидоканолом
развился у 9% от общего числа пациентов лишь
в группе "допплер-позитивных" и ни у
одного пациента из группы "допплер-негативных"
больных, что позволило авторам сделать
вывод о большей прогностической ценности
метода прерывисто-волновой допплеровской
ультрасонографии.
Однако все эти методы по своей сути
основаны на качественном признаке - наличии
или отсутствии кровотока в сосудах
язвенного кратера и не способны дать
представление о таких крайне важных
прогностических параметрах, как точный
диаметр, топография и архитектоника
залегания кровоточащего сосуда, а также
определить точный слой стенки органа, в
котором залегает сосуд, и выявить
достоверные признаки пенетрации язвенного
кратера в соседние органы.
Нами поставлена задача - разработать
эффективный, основанный на объективных,
точно определенных и измеренных параметрах
источника кровотечения способ контроля
эффективности эндоскопического гемостаза
и прогнозирования рецидива желудочно-кишечного
кровотечения.
Решение поставленной задачи достигается
тем, что после выполнения эндоскопической
остановки и/или профилактики кровотечения
с помощью ультразвуковой эндосонографии
определяют точную глубину язвы (соответственно
слоям стенки желудочно-кишечного тракта),
ее распространение за пределы серозной
оболочки (пенетрацию), выявляют наличие в
дне язвы сосудистых структур, определяют их
точные размеры и глубину залегания.
Сохранение в непосредственной близости от
дна язвенного дефекта видимых при
эндосонографическом сканировании
сосудистых структур, которые невозможно
обнаружить при традиционной эндоскопии в
видимом свете, позволяет сделать
объективное заключение о неадекватности
эндоскопического гемостаза и высоком риске
повторного кровотечения. Это в свою очередь,
в соответствии с тактическими установками,
позволяет определить показания к срочному
оперативному вмешательству либо к
выполнению повторного эндоскопического
воздействия на источник кровотечения.
Способ осуществляется следующим образом.
Больным, поступающим в стационар с
клинической картиной острого желудочно-кишечного
кровотечения, выполняется экстренная
эзофагогастродуоденоскопия,
устанавливается источник, характер и
интенсивность кровотечения. Затем
производится остановка и/или профилактика
кровотечения при помощи моноактивной гидро-диатермокоагуляции,
инъекции сосудосуживающих средств либо
инъекций этанола. При помощи радиально
сканирующего эхоэндоскопа GF-UM20 или
ультразвуковых зондов MH-2R фирмы Olympus
выполняется эндоскопическая
ультрасонография для детализированного
изучения стенки пищеварительного тракта в
области язвенного дефекта. Определяются:
размеры язвенного дефекта, глубина язвы
соответственно слоям стенки желудочно-кишечного
тракта, ее распространение за пределы
стенки (пенетрация), локализация дефекта,
наличие в дне язвы сосудистых структур, их
размеры и глубина залегания, ЭУС
выполняется либо непосредственно после
окончания эндоскопического гемостаза, либо
в течение ближайших 12-24 часов, то есть того
времени, которое отпущено на принятие
решения о необходимости срочной операции.
При выявлении в непосредственной близости (Ј
1
мм) от дна язвенного дефекта сохраненных
сосудистых структур в виде линейных
дугообразных анэхогенных образований і
1,5
мм в диаметре делают вывод о
неэффективности проведенной
эндоскопической терапии и сохраняющейся
угрозе повторного кровотечения. При
отсутствии в дне язвы сосудистых структур
после выполненного эндоскопического
гемостаза и отсутствии пенетрации язвы в
окружающие ткани констатируют
адекватность проведенного
эндоскопического гемостаза и прогнозируют
малый риск повторного кровотечения.
Сущность изобретения поясняется
следующими конкретными примерами.
Пример 1. Больной К., 73 лет, и.б. 16414 (1998 г.)
поступил в стационар 5.11.1998 г. с клинической
картиной острого желудочно-кишечного
кровотечения средней степени тяжести 8-часовой
давности. В анамнезе: резкая слабость,
однократная мелена. При поступлении
состояние средней тяжести, кожные покровы
бледные, пульс - 102 удара в минуту, АД - 120/80 мм
рт. ст. При зондировании желудка - сгустки
темной крови, ректально - мелена. Нb - 105 г/л,
эритроциты - 3,6, гематокрит - 27%.
По данным неотложной ЭГДС источником
аррозивного кровотечения, остановившегося
на момент осмотра, послужила острая язва
задней стенки средней трети тела желудка,
размерами 40Ч30
мм, до 3 мм глубиной с тромбированными
сосудами в дне в виде бугорков темно-вишневого
цвета до 2 мм (Forrest 2a). Была выполнена
профилактика рецидива кровотечения путем
моно-активной диатермокоагуляции. С учетом
клинических, лабораторных и
эндоскопических данных риск рецидива
кровотечения был расценен как большой.
Больной был госпитализирован в
специализированное хирургическое
отделение и получал интенсивную терапию,
включающую переливание эритроцитарной
массы в объеме 350 мл, антисекреторную,
противоязвенную, гемостатическую терапию.
Через 18 часов с момента окончания
первичного эндоскопического исследования
выполнена неотложная эндоскопическая
ультрасонография области язвенного
дефекта ультразвуковым мини-зондом с
частотой сканирования 12 МГц. Определено,
что язвенный дефект доходит до
подслизистого слоя, в котором
прослеживается линейная анэхогенная
структура до 2 мм в поперечном размере. Края
язвенного дефекта в виде гипоэхогенного
отека, слои стенки желудка по краям язвы
четко прослеживаются. В местах
гемостатического воздействия определено
утолщение стенки желудка за счет наличия в
подслизистом слое неправильной формы
округлых гипо-анэхогенных включений. Таким
образом была констатирована:
неадекватность проведенного
эндоскопического гемостаза и сделано
заключение о высокой угрозе его
возобновления. Немедленно было предпринято
повторное лечебное воздействие на
источнике кровотечения через эндоскоп,
путем эндоклипирования сосудистой дуги (4
клипсы MD-850) и дополнительной моно-активной
диатермокоагуляции мелких сосудов. При
наложении одной из клипс на сосудистую дугу
возобновилось артериальное кровотечение
средней интенсивности, которое
остановилось при наложении следующей
клипсы.
В последующем пациент велся консервативно
в условиях хирургического отделения,
получал полный комплекс интенсивной,
гемостатической, противоязвенной терапии,
однако на 6 сутки от последней ЭГДС у
больного вновь развился рецидив
кровотечения, остановленный
консервативными мероприятиями.
Пример 2. Больной М., 41 года, и.б. 9179 (1999 г.)
поступил в стационар 7.06.1999 г., также с
клинической картиной острого желудочно-кишечного
кровотечения средней степени тяжести, 2-суточной
давности. В анамнезе: многократная мелена.
При поступлении: состояние средней тяжести,
кожные покровы бледные, пульс - 102 удара в
минуту, АД - 100/60 мм рт.ст. При зондировании
желудка - сгустки крови, ректально - мелена.
Нb - 60 г/л; эритроциты - 2,1; гематокрит - 17%;
дефицит глобулярного объема - 25%.
По данным неотложной ЭГДС источником
аррозивного кровотечения, остановившегося
на момент осмотра, послужила острая язва
малой кривизны на границе средней и нижней
трети тела желудка, до 11 мм в диаметре, до 2
мм глубиной с фиксированным тромбом-сгустком
в дне (Forrest 2b). Была выполнена профилактика
рецидива кровотечения путем
паравазального введения 96,6% этанола из 2
точек по 0,4 мл и введение в основание и края
язвы из 2 точек по 6 мл 25% этанол-новокаинового
раствора. С учетом клинических,
лабораторных и эндоскопических данных риск
рецидива кровотечения был расценен как
большой. Больной был госпитализирован в
реанимационное отделение и получал
интенсивную терапию, включающую
переливание эритроцитарной массы к
свежезамороженной плазмы в объеме 1,5 литров,
антисекреторную, противоязвенную,
гемостатическую терапию.
Через 7,5 часов после окончания первичной
ЭГДС больному была выполнена контрольная
ЭГДС и ультрасонография области язвы при
помощи мини-зонда с частотой сканирования 12
МГц. Было определено, что язвенный дефект
доходит до подслизистого слоя, не проникая
в него. Края язвенного дефекта без
гипоэхогенного отека, слои стенки желудка
по краям язвы четко прослеживаются. В
подслизистом слое линейных анэхогенных
структур размерами более 1 мм не выявлено. В
местах инъекций спирто-новокаиновой смеси
определяется утолщение стенки желудка за
счет наличия в подслизистом слое
неправильной формы округлых гипо-анэхогенных
включений. Таким образом были
констатированы: адекватность проведенного
эндоскопического гемостаза, отсутствие
рецидива кровотечения и сделано заключение
о малой угрозе его возобновления в связи с
небольшой глубиной язвы и отсутствием в ее
дне крупных сосудистых структур.
В последующем пациент велся консервативно
в условиях хирургического отделения,
признаков рецидива кровотечения отмечено
не было.
Таким образом, нами установлено, что
предлагаемый способ прогнозирования риска
рецидива острого желудочно-кишечного
кровотечения является информативным и
эффективным, объективизирует процесс
определения показаний к срочному
оперативному вмешательству и обеспечивает
дифференцированный подход к определению
хирургической тактики у данной категории
больных.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ контроля эффективности
эндоскопического гемостаза и
прогнозирования риска рецидива желудочно-кишечного
кровотечения, отличающийся тем, что после
выполнения эндоскопической остановки и/или
профилактики кровотечения выявляют
наличие в дне язвы сосудистых структур,
невидимых на ее поверхности, с определением
их точных размеров и глубины залегания, и
при выявлении в непосредственной близости -
Ј 1
мм от дна язвенного дефекта сохраненных
сосудистых структур і 1,5
мм в диаметре делают вывод о сохраняющейся
угрозе повторного кровотечения и
неэффективности проведенного
эндоскопического гемостаза.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что
обнаружение в непосредственной близости -
Ј 1
мм от дна язвенного дефекта сохраненных
сосудистых структур в виде линейных
дугообразных анэхогенных образований і
1,5
мм в диаметре, невидимых на поверхности
язвенного дефекта при традиционном
эндоскопическом исследовании,
осуществляется при помощи эндоскопической
ультрасонографии
Версия для печати
Дата публикации 30.03.2007гг
вверх
|
