ИЗОБРЕТЕНИЕ
Патент Российской Федерации RU2157122
(21) Регистрационный номер заявки: 97101916/14
(22) Дата подачи заявки: 1997.02.05
(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 1997.02.05
(45) Опубликовано: 2000.10.10
(56) Аналоги изобретения: 1. SU 514 505 A, 03.08.77. 2. SU 738 613 A, 08.06.80.
(71) Имя заявителя: Донецкий региональный центр по охране материнства и детства (UA)
(72) Имя изобретателя: Чайка Владимир Кириллович (UA); Матыцина Любовь Александровна (UA)
(73) Имя патентообладателя: Донецкий региональный центр по охране материнства и детства (UA)
(98) Адрес для переписки: 340114, г.Донецк, пр. Панфилова 3, Донецкий региональный центр по охране материнства и детства, Матыциной Л.А.
СПОСОБ КОЛЬПОПОЭЗА
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при формировании искусственного влагалища у девушек с синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера.
Синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера - аномалия развития, выражающаяся аплазией матки и влагалища при проявлении циклической деятельности яичников, функционирующих нормально [1, 2]. У пациенток с данным заболеванием - женский фенотип, женский генотип, женский паспортный пол. Влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными шнурами. Иногда в них имеются эндометриальноподобные элементы [3]. Яичники развиты и функционируют нормально, но нередко оказываются несколько больших размеров, чем у женщин с нормально развитым влагалищем и маткой [2].
Известны способы кольпопоэза при аплазии матки и влагалища:
- метод однорукавного образования влагалища из сигмовидной кишки по Е. Гиговскому [4] или метод сигмоидального кольпопоэза [5, 6];
- кожно-эпидермальная аутотрансплантация [7];
- методы брюшинного кольпопоэза [8, 9].
Из всех способов кольпопоэза с использованием различных частей кишечника (из петли тонкого кишечника, отрезка сигмовидной кишки, из слепой кишки) наиболее распространено использование сигмовидной кишки, но все операции на кишечнике требуют высокой квалификации хирурга и тщательной подготовки кишечника. Процент осложнений и риск летальных исходов очень велик.
По Э.А.Мандельштаму сигмовидный кольпопоэз отнесен к разряду заболеваний серьезных и небезопасных для жизни.
Кожно-пластические способы кольпопоэза относительно легки в техническом отношении, безопасны для больных. В тоже время использование эпидермальных лоскутов имеет ряд недостатков: сухость влагалища (даже при местном применении эстрогенов), рост волос в нем, вторичное сморщивание на местах, из которых берется кожа, а иногда образование обезображивающих рубцов.
Лишен указанных недостатков способ [8] создания влагалищного канала из брюшины маточно-прямокишечного пространства. Некоторые недостатки аналогов устранены в способе двухэтапного кольпопоэза по Н.С.Давыдову [10], выбранному в качестве прототипа, как совпадающем по большему числу признаков.
Сущность способа-прототипа заключается в следующем. Формируют влагалище из брюшины дугласова кармана, при этом:
- производят линейный разрез слизистой входа во влагалище в поперечном направлении и создают канал путем рассекания седалищно-пещеристой мышцы, широкого отслаивания брюшины прямокишечно-маточного углубления (кармана) от кишки и по бокам, затем вводят корнцанг, туго тампонируют;
- после осмотра тазовых органов (фиг. 1) мягким зажимом захватывают середину рудимента матки. При подтягивании рудимента спереди становится более доступным для осмотра прямокишечно-маточное углубление. На дне прямокишечно-маточного кармана над корцангом производят поперечный разрез брюшины длиной 4 мм, тампон удаляют. На передний, боковые и задний края разреза накладывают лигатуры, выводят их через образованный канал с помощью корцанга и втягивают брюшинный цилиндр в ложе, созданное для влагалища, после чего создают дно брюшинной полости, сшивая рудименты матки и брюшину крестцово-маточных связок. Швы накладывают по обе стороны от прямой кишки, оставляя между ними пространство не менее 4 см, но сшивают брюшину с передней стенкой кишки. Яичники и трубы должны оставаться в брюшной полости;
- соединяют отдельными кетгутовыми швами периферические края брюшинного цилиндра с краями разреза входа во влагалище.
В неовлагалище вводят тампон с синтомициновой эмульсией, который меняют на 4-й день, затем ежедневно до эпителизации места соединения брюшины со слизистой оболочкой влагалища.
К числу основных недостатков способа следует отнести:
- нефизиологический линейный разрез слизистой входа во влагалище, который в дальнейшем не воспроизводит нормальную анатомию преддверия входа во влагалище;
- сохранение рудимента матки, что в дальнейшем может способствовать возникновению опухолевых процессов;
- выполнение пространства между последним швом, наложенным на прямокишечно-маточные складки и крестцом не менее двух поперечных пальцев, рекомендуемое автором, создает возможность сообщения неовлагалища и брюшной полости;
- накладывание шва на прямокишечно-маточные складки так, что в него подхватывают переднюю стенку прямой кишки и таким образом, по мнению автора, обеспечивая "почти полную изоляцию брюшной полости от искусственного влагалища", что ведет, однако, к недостаточной герметичности и "крепости" дна брюшной полости и травмирует прямую кишку;
- чрезмерное расслоение клетчатки в боковых направлениях при проведении 1-го этапа операции, что приводит к ранению вен и мелких конечных артерий в районе внутренней срамной артерии и значительным кровотечениям.
Задачей заявляемого способа является создание ложа будущего влагалища - способа кольпопоэза путем выполнения разреза полулунной формы параллельно задней спайке, отступив от нее 3 мм в сторону преддверия влагалища по нижнему краю места предполагаемого гимена, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и широкого отслоения брюшины прямокишечного кармана от кишки и по бокам, после чего удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, вначале мобилизуя матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывают брюшину пузырно-маточной складки, перевязывая маточные сосуды и отсекая матку, после этого низводят брюшину в ложе будущего влагалища, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе, что дает возможность создания физиологического изолированного от брюшной полости неовлагалища.
К числу существенных признаков способа, обеспечивающих технический результат, относится:
- полулунная форма разреза для создания входа в формируемое влагалище, которая обеспечивает в дальнейшем нормальную анатомию преддверия и входа во влагалище;
- удаление рудимента бесполезной нефункционирующей матки, что в отличие от прототипа (по которому, ушивая дно брюшной полости, формируют купол влагалища таким образом, что передняя стенка прямой кишки является задней стенкой неовлагалища в верхней его части, при этом травмируется прямая кишка и ограничивается ее подвижность, то есть она оказывается "привязанной" к куполу неовлагалища) обеспечивает исключение травмирования прямой кишки, так как она не участвует в формировании купола неовлагалища, что стало технически осуществимо вследствие удаления рудимента матки;
- выполнение туннеля под формируемое влагалище таким образом, что расслоение брюшины прямокишечно-маточного пространства производят щадящим образом. Брюшную полость, наглухо ушивая, надежно изолируют от созданного влагалища.
На фиг. 1 изображены органы малого таза при аплазии матки и влагалища (синдром Ракитанского-Кюснера-Майера), где 1 - мочевой пузырь; 2 - рудимент матки с булавовидными утолщениями - 3; 4 - круглая маточная связка; 5 - яичник; 6 - маточная труба; 7 - прямая кишка.
На фиг. 2 показан 1-й этап операции со стороны промежности, то есть форма выполнения разреза и направление формирования канала под влагалище.
На фиг. 3 показан этап рассечения брюшины дугласова кармана.
На фиг. 4 показано выведение листков брюшины после удаления рудимента матки в промежность.
На фиг. 5 показан конечный результат, то есть созданное неовлагалище.
На фиг. 6 для сравнения показан кольпопоэз по способу-прототипу, где купол влагалища "привязан" к прямой кишке.
Способ осуществляется следующим образом.
I этап. Создают ложе будущего влагалища путем рассечения соединительно-тканной перегородки преддверия влагалища полулунным разрезом 8 параллельно задней спайке, отступая от нее на 3 мм в сторону преддверия влагалища (длина разреза 3 см). Потом создают тупым путем туннель 8 (в направлении 10, показанном на фиг. 2) до брюшины прямокишечно-маточного пространства 11. При наличии соединительно-тканных перегородок (перемычек) последние пересекают острым путем. При образовании "туннеля" 8 для будущего влагалища тупым путем от мочевого пузыря 1 и прямой кишки 7 отсепаровывают клетчатку. Травмирование уретры и прямой кишки исключают благодаря предварительному введению мягкого катетера в уретру и расширителя Гегара N 9 в прямую кишку.
II этап. После создания ложа будущего искусственного влагалища производят чревосечение: лапаротомию по Пфанненштилю надлобковым разрезом.
1. Удаляют рудиментарную двурогую матку поэтапно:
мобилизуют матку отсечением маточных труб (собственных связок яичника и круглых маточных связок);
вскрывают брюшину пузырно-маточной складки;
клеммируют сосуды и перевязывают маточные сосуды с обеих сторон;
отсекают рудиментарную двурогую матку.
2. Вскрывают брюшину дугласова кармана (маточно-прямокишечного углубления) со стороны брюшной полости после введения протектора в сформированное ложе влагалища разрезом до 3 см.
3. Края брюшины прошивают четырьмя лигатурами (проводниками). Ассистент вводит через сформированное ложе будущего влагалища зажим Микулича, захватывая кетгутовую лигатуру, низводят ее и листки брюшины 12 к образованному входу во влагалище 13, где фиксируют, пришивая к краям будущего входа во влагалище (преддверие влагалища) узловатыми кетгутовыми швами (лигатурами). На фиг. 3 видно, что образованный купол влагалища 14 не связан с прямой кишкой 7 и таким образом не нарушается нормальная топографическая анатомия органов малого таза.
4. Для образования купола влагалища производят перитонизацию за счет plica vesico-uterina, круглых маточных связок, затем накладывают второй ряд - кисетный шов для укрепления сформированного купола влагалища.
5. Созданное таким образом влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе.
Пример. Больная Д. , 18 лет. Д-з синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера. Произведена операция брюшинного кольпопоэза под эндотрахеальным наркозом. Выполнен полулунный разрез слизистой преддверия влагалища длиной до 3 см, отступив 3 мм от предполагаемого нижнего края гимена. Сформировали канал между уретрой и прямой кишкой до брюшины прямокишечно-маточного углубления. Разрезом до 12 см произвели разрез по Пфаненштилю. Гемостаз. Ревизия органов малого таза: матка представлена в виде двух булавовидных фиброзно-мышечных тяжей, рудиментарная. Яичники 3,5х2х1,5 см обычной формы и структуры. Произвели мобилизацию матки отсечением маточных труб, собственных связок, вскрыта брюшина пузырно-маточной складки, клеммированы и перевязаны маточные сосуды с обеих сторон. Отсекли матку. В области прямокишечно-маточного углубления произвели разрез брюшины в поперечном направлении длиной до 3 см. Края брюшины прошиты четырьмя лигатурами, переданы ассистенту, посредством зажима Микулича для ее низведения и фиксации ко входу во влагалище; пришиты узловатыми кетгутовыми швами. Для образования купола влагалища произведена перитонизация за счет круглых маточных связок, листков широкой связки, plica vesio-uterina, крестцово-маточных связок. Купол влагалища укреплен вторым рядовым путем наложения кисетного шва на брюшину в месте сформированного купола влагалища. Течение послеоперационного периода гладкое. Смена тампонов - ежедневно. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Созданное влагалище длиной до 11 см, шириной до 3,5 см. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через год. Влагалище прежних размеров. Замужем. Регулярно живет половой жизнью. Влагалище хорошо растяжимо, рубцовых изменений и сужения в области входа нет.
По заявленному способу выполнено 13 операций. В табл. 1 представлены результаты в сравнении со способом-прототипом.
Во время операций осложнений (патологической кровопотери, травмы прямой кишки и травмы мочевого пузыря) не было при выполнении операции по заявленному способу в отличие от способа-прототипа, где осложнения составили 8%. Послеоперационных осложнений (нагноение операционной раны брюшной стенки, либо области входа во влагалище, тромбофлебит нижних конечностей, парез кишечника, цистит, длительный субфебрилитет) в заявляемом способе отсутствовали. Для сравнения в способе-прототипе послеоперационные осложнения составили 17%. В заявляемом способе наблюдались явные преимущества в ведении послеоперационного периода: раннее вставание на 2-30-и сутки после операции, то есть на 7 дней раньше, чем при способе по Н.С.Давыдову; средний послеоперационный койко-день составил 14,5 в заявляемом способе (для сравнения: 20,7 при способе-прототипе, выписка больных производилась между 12-м и 18-м днями в заявляемом способе и между 15-м и 26-м днями при способе по Н.С.Давыдову). Половую жизнь пациентки начинали после оперативного лечения по нашей методике сразу после выписки из стационара, а при использовании способа по Н.С.Давыдову начало половой жизни рекомендовано через 5-8 дней после выписки из стационара, то есть почти через месяц после оперативного лечения.
Прослежены отдаленные результаты:
через 3 года осмотрено 3 больных;
через 2 года осмотрено 4 больных;
через 1 год осмотрено 6 больных.
Все пациентки живут регулярной половой жизнью, 9 из них замужем. Влагалище у всех оперированных женщин хорошо растяжимо; сужений влагалища и рубцовых изменений входа во влагалище нет.
Источники информации
1. Давыдов Н.С. Брюшинный кольпопоэз. - Л., 1977. - С. 10.
2. Там же. - С. 12.
3. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. - М., 1988. - С. 178-179.
4. Практическкая гинекология / Под ред. Л.В.Тимошенко. - К., 1988. - С. 238-240.
5. Окулов А.Б., Кондаков В.Т., Кегмаджанов Б.Б. Способ вагинопластики: А.с. N 1659029, М. кл. A 61 B 17/42, 1987.
6. Ileocecal vaginal construction // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1989. - Vol. 161, N 1. - P. 162-167.
7. Омаров С.М.Ф., Магомедов Ю.И. Кольпопоэз с применением эпидерального лоскута при аплазии влагалища // Акуш. и гин. - 1989. - N 4. - С. 59-60.
8. Кущ Н. Л., Пономаренко А.Н., Кущ Т.И. Способ хирургического лечения аплазии влагалища: А.с. N 1344340 СССР - 1970, М. кл. A 61 B 17/42. Бюл. N 38.
9. Савицкий Г.А. Хирургическое лечение врожденных аномалий полового развития в гинекологической практике. - М., 1975. - С. 130-137.
10. Давыдов Н.С. Брюшинный кольпопоэз. - Л., 1977. - С. 29.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ кольпопоэза, включающий формирование влагалища из брюшины дугласова кармана, отличающийся тем, что разрез выполняют полулунным, параллельно задней спайке и отступив от нее 3 мм в сторону преддверия во влагалище по нижнему краю предполагаемой локализации гимена, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечноматочного пространства щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и отслоением брюшины прямокишечноматочного кармана от кишки и по бокам, после этого удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, вначале мобилизуя матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывая брюшину пузырно-маточной складки, перевязывая маточные сосуды, отсекают матку, низводят брюшину в ложе будущего влагалища, фиксируют ее к краю слизистой входа во влагалище, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище темпонируют резиновым протектором на мазевой основе.
